Ministerstwo Zdrowia i rząd udają, że coś robią, drepcząc w miejscu i zgłaszając
projekty, które - nawet jeśli koalicja PO - PSL przeforsuje w Sejmie i Senacie -
zawetuje prezydent. W tym przypadku Donald Tusk nie ma co liczyć na odrzucenie
weta przy pomocy posłów z lewicy, bo ci są przeciwni pseudorynkowym pomysłom
rządu. Zresztą trudno oczekiwać poparcia opozycji dla projektów, które mają
wprowadzać tylnymi drzwiami dwie zasady, nie do przyjęcia ani dla PiS, ani dla
lewicowych posłów: współpłacenie za usługi medyczne i ograniczenie dostępu do
lekarzy i leczenia dla ludzi gorzej sytuowanych materialnie.

W ustawie o świadczeniach zdrowotnych gra toczy się o pozornie mało znaczące
słowa: lub współfinansowane. Chodzi o to, że rząd chciałby zapisać w prawie, iż
tzw. świadczenia gwarantowane mogą być finansowane ze środków publicznych (czyli
głównie z naszej składki płaconej na Narodowy Fundusz Zdrowia) lub
współfinansowane przez pacjenta. Co prawda resort zdrowia tłumaczył, że ten
przepis nie stanowi żadnego niebezpieczeństwa, a ma jedynie uporządkować stan
prawny. Teraz bowiem część usług medycznych jest i tak częściowo finansowana
przez NFZ i ten katalog nie zostanie rozszerzony. Opozycja obawia się jednak, że
w przyszłości będzie zupełnie odwrotnie.

Drugi projekt, który dopiero opuścił gmach Ministerstwa Zdrowia do konsultacji
międzyresortowych, mówi z kolei o wprowadzeniu nowych zasad w zakresie
prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Resort zdrowia chce, aby jak najwięcej
Polaków wykupywało polisy w towarzystwach ubezpieczeniowych o wartości od
kilkudziesięciu do kilkuset złotych miesięcznie, co miałoby im zapewnić szybszy
dostęp do lekarza i wyższy poziom usług zdrowotnych. Z drugiej strony do
placówek ochrony zdrowia napłynęłyby dodatkowe miliardy złotych. Minister Ewa
Kopacz liczy, że będzie to od 10 do 30 proc. sumy, jaką dzisiaj Polacy płacą
m.in. na wizyty w prywatnych gabinetach czy zakup leków nierefundowanych. A
ponieważ jest to kwota prawie 30 mld zł rocznie, to owe 10-30 proc. daje nam
sumę od 3 do aż 9 mld złotych.
Dodatkowe ubezpieczenie miałoby dotyczyć refundacji leków, zabiegów i badań
ambulatoryjnych oraz usług szpitalnych. Polaków do wykupywania takich polis
miałaby zachęcać ulga podatkowa (kwotę ubezpieczenia można by odliczać od
dochodu podatnika) oraz właśnie gwarancja lepszej i szybszej obsługi w
przychodni czy szpitalu. Jednak jeśli bliżej przyjrzymy się obu projektom, to
widać wiele niebezpieczeństw, które grożą obniżeniem jakości i dostępności
leczenia dla milionów chorych. Paradoksalnie też, nawet gdy wykupimy dodatkowe
ubezpieczenie zdrowotne, wcale nie będzie to nam gwarantować, że będziemy
leczeni lepiej. Zyskają niektóre placówki lecznicze i z pewnością firmy
ubezpieczeniowe.

Premier łamie obietnicę

Niewiele ponad rok temu, podczas spotkania podsumowującego biały szczyt ochrony
zdrowia, premier Donald Tusk gwarantował Polakom, że jego rząd nie będzie
wprowadzał współpłacenia przez pacjentów za usługi medyczne, a już teraz widać,
ile ta obietnica była warta. Wtedy jednak premier przyznał, że nie zgadzają się
na to partnerzy społeczni, czuł też, iż ma przeciwko sobie większość Polaków.
Teraz też grubo ponad połowa z nas nie chce współpłacenia, ale najwyraźniej rząd
już nie boi się reakcji większości, bo ma ogromne słupki poparcia w sondażach i
forsuje swoje wcześniejsze pomysły, z których tylko taktycznie wycofał się na
pewien czas. Jak bowiem inaczej traktować zapis, że świadczenia medyczne mogą
być współfinansowane przez pacjentów? Współfinansowanie to nic innego jak
współpłacenie. Z kolei projekt ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych
też oznacza współpłacenie, bo minister zdrowia nie ukrywa, że tylko ten pacjent,
który więcej zapłaci, a nie tylko obowiązkową składkę na NFZ, będzie lepiej
traktowany i leczony przez placówki ochrony zdrowia.

Pamiętajmy też, że rząd nie wycofał się jeszcze z wcześniejszych zapowiedzi, iż
być może od 2010 roku z 9 do 10 proc. wzrośnie wymiar składki na NFZ. Ale w
dalszym ciągu od podatku moglibyśmy odpisywać tylko 7,75 proc. składki. I w ten
sposób rząd obniży nasze pensje o 1 proc., co faktycznie oznaczałoby powszechne
współpłacenie za leczenie w jeszcze większym wymiarze niż dotychczas.

Pacjent lepszy i gorszy

W obecnych polskich warunkach wprowadzenie współpłacenia i ubezpieczeń
dodatkowych może spowodować głęboki podział na dwie grupy pacjentów: tych,
którzy tylko opłacają składkę na NFZ, i tych, którzy wykupili jeszcze polisę
chorobową w prywatnym towarzystwie ubezpieczeniowym. Jeśli więc ten model
zadziała tak, jak założyła to minister Ewa Kopacz, to ta druga grupa pacjentów
będzie miała ułatwiony dostęp do lekarza, nie tylko specjalisty, ale nawet do
rodzinnego, nie wspominając już o usługach szpitalnych. Efekt końcowy może być
taki, że biedny pacjent nie będzie czekał na wizytę u specjalisty pół roku, jak
teraz, ale może nawet rok, bo w kolejkę wejdą posiadacze dodatkowych
ubezpieczeń. To samo będzie dotyczyć szpitalnych operacji.

Niestety, zważywszy na poziom wynagrodzeń w naszym kraju, większości Polaków nie
będzie stać na wykupienie nawet tych najtańszych polis. Jeśli za jedną osobę
trzeba będzie płacić np. 20-30 złotych miesięcznie, to dla kilkuosobowej rodziny
o niskich dochodach będzie to już zbyt duży wydatek. Tym bardziej że taka mała
kwota ubezpieczenia da zapewne prawo do niewielu usług. Towarzystwom
ubezpieczeniowym będzie się opłacało sprzedawać drogie polisy o wartości
przynajmniej 100-150 zł, a szpitalom i przychodniom przyjmować takich pacjentów.

Niewątpliwie ten system uderzy nie tylko w osoby mniej zamożne, ale także
poważnie i przewlekle chore, starsze i rodziny z dziećmi. Jak przy każdym innym
ubezpieczeniu firma określi poziom ryzyka. - Im osoba starsza, tym ryzyko
choroby, operacji, pobytu w szpitalu jest większe. A więc zakład ubezpieczeniowy
podniesie im znacząco składkę. Sądzę też, że niektórzy chorzy na choroby
przewlekłe nie będą mogli takich polis dostać, bo nikt nie będzie chciał ich
ubezpieczyć lub postawi takie warunki finansowe, których nie będzie można
spełnić - tłumaczy nam Karol Stachowiak, broker ubezpieczeniowy współpracujący z
kilkoma dużymi firmami. - Z pewnością z wyższymi wydatkami muszą się także
liczyć rodzice małych dzieci, bo wiadomo, że ich pociechy częściej chorują, więc
rodzice będą więcej niż inni ubezpieczeni korzystać z polisy. Dlatego dla
towarzystw najlepszym klientem będzie bezdzietny trzydziestolatek, do tego bez
nałogów i dobrze zarabiający - dodaje.

Co prawda wiceminister zdrowia Jakub Szulc zapewnia, że nie dojdzie do
ograniczenia zabiegów wykonywanych w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego, bo nadal szpitale i przychodnie będą podpisywać kontrakty z NFZ,
ale to wcale nie oznacza, iż uchronimy się przed powstaniem dwóch kategorii
pacjentów. Resort zapewnia, że tak nie będzie, a usługi dla bogatszych pacjentów
będą wykonywane np. w godzinach popołudniowych. - Będzie raczej odwrotnie, to ci
biedniejsi pacjenci będą leczeni popołudniami - przewiduje lekarz z jednego z
warszawskich szpitali. - Jeśli szpital będzie mógł dostać dodatkową kasę, to
zrobi wszystko, aby takiego pacjenta przyciągnąć. Dlatego zaoferuje mu nie tylko
lepszą salę, obsługę, ale także dogodniejszy czas zabiegów. Tu akurat będzie
działał mechanizm rynkowy: nasz klient, nasz pan - dodaje nasz rozmówca. Tę
opinię potwierdzają inni medycy, z którymi rozmawialiśmy. Przekonują, iż poza
niezadowoleniem wielu pacjentów i jeszcze większym chaosem w służbie zdrowia ta
ustawa nie wprowadzi wiele dobrego. Stworzy bowiem pseudorynkowy system, z
którego skorzysta zaledwie część pacjentów.
Poza tym musimy brać pod uwagę podwyżki cen polis. Jeśli bowiem szpitale będą
wykonywać więcej płatnych zabiegów, a będą to robić, skoro oznacza to żywą
gotówkę, wtedy zakłady ubezpieczeniowe będą musiały im więcej płacić. A wtedy
podniosą ceny polis, żeby wyjść na swoje i w efekcie będą one jeszcze mniej
dostępne dla przeciętnego Kowalskiego.

Zresztą zważywszy na doświadczenia z dotychczas funkcjonującym rynkiem
ubezpieczeń dodatkowych, wcale nie mamy gwarancji, że nawet wykupienie polisy da
nam dostęp do lepszych usług medycznych. - To tylko piękna teoria. Płacę co
miesiąc abonament rodzinny, ale mam wrażenie, że i ubezpieczyciel, i prywatna
przychodnia chcą tylko moim kosztem zarobić. Za część badań i tak musimy płacić,
bo wbrew obietnicom towarzystwa nie są objęte polisą. A nawet te, które są za
darmo, przychodnia wykonuje niechętnie, bo to oznacza dla nich koszty. Dostęp do
lekarzy też nie jest wcale taki łatwy, bo wielu z nich prowadzi prywatną
praktykę, która jest dla nich bardziej opłacalna, i najwięcej czasu spędzają w
swoich gabinetach. Jednak za takie wizyty płaci się z własnej kieszeni - mówi
pan Grzegorz, który wraz z żoną i dwójką dzieci jest objęty dodatkowym
ubezpieczeniem zdrowotnym.

Bo brakuje pieniędzy

Minister Ewa Kopacz już drugi raz podejmuje sprawę ustawy o dodatkowych
ubezpieczeniach. Rok temu podobny projekt wycofano z komisji zdrowia, a
przewidywał on dwa rodzaje dodatkowych ubezpieczeń: komplementarne i
suplementarne. W przypadku tych pierwszych, tańszych, pacjent miałby prawo do
pokrycia kosztów tych świadczeń, które nie będą gwarantowane lub gwarantowane
tylko częściowo ze środków NFZ. Natomiast droższe ubezpieczenie suplementarne
dawałoby możliwość szybszego dostępu do świadczeń i to tych o wyższym
standardzie. Teraz to druga próba, która może zakończyć się porażką, ale
najwyraźniej rząd próbuje wszelkimi sposobami ratować finanse NFZ, a co za tym
idzie - także szpitali.
Wiadomo, że wysokość zebranych składek będzie spadać, bo rośnie bezrobocie. A
każdy bezrobotny to osoba, która przestaje płacić za siebie składki. Robi to co
prawda za niego budżet państwa, ale są to niewielkie kwoty. A skoro NFZ będzie
miał mniej pieniędzy, to mniej dostaną ich także szpitale i przychodnie.
Przekłada się to zaś na mniejszą liczbę zakontraktowanych operacji, zabiegów.
Konsekwencją tego mogłoby być potem rosnące jeszcze bardziej zadłużenie szpitali
lub konieczność zamykania niektórych oddziałów. A takie obrazki tuż przed
wyborami prezydenckimi są dla premiera Tuska nie do przyjęcia. Dlatego system
dodatkowych ubezpieczeń ma dać większy zastrzyk pieniędzy do systemu ochrony
zdrowia. Dziewięć miliardów złotych, które w optymistycznym wariancie obiecuje
minister Kopacz, jest kuszące. Ale jest też duże ryzyko, że z powodu niskiej
zamożności Polaków (łatwiej jest zresztą wydać 50 czy 100 zł na wizytę w
prywatnym gabinecie u specjalisty, niż płacić taką kwotę co miesiąc w
ubezpieczeniu) program nie wypali, nawet jeśli da się go zamienić w ustawę.
Takie ryzyko będzie jeszcze większe, jeśli resort finansów nie zgodzi się na
odpisywanie dodatkowych składek od dochodu podatników, bo spadną wpływy do
budżetu, który i tak ma ogromną dziurę. Wtedy Polacy kupią mało polis i możemy
być niemal pewni, że rząd podniesie nam składkę ubezpieczeniową, aby zwiększyć
przychody NFZ.

Poza tym ustawa zaproponowana przez minister Ewę Kopacz ma być kolejnym
elementem zmuszania szpitali do przekształcania się w niepubliczne spółki prawa
handlowego. Okazuje się bowiem, że tylko niepubliczne placówki będą mogły
przyjmować pacjentów posiadających dodatkowe ubezpieczenia. Jeśli więc ustawa
wejdzie w życie, dyrektorzy szpitali, władze miast, powiatów czy samorządy
wojewódzkie będą wręcz zmuszane do powoływania spółek, bo inaczej narażą się na
zarzuty, że nie zależy im na pieniądzach, że nie chcą, aby szpital zarabiał tak,
jak inne w sąsiedztwie. I być może pani minister liczy, iż na jednym ogniu
upiecze dwie pieczenie: wprowadzi powszechną komercjalizację w szpitalach i w
dodatku stanie się tak na skutek dobrowolnej decyzji władz lokalnych.

To kiepski sposób na reformę ochrony zdrowia. Szkoda, że zamiast takich
pozorowanych działań ministerstwo nie zaproponuje mechanizmów, które
rzeczywiście uzdrowią zdrowie. Przecież placówki lecznicze są workiem bez dna i
wchłoną każde pieniądze, jednak to wcale nie spowoduje poprawy ich
funkcjonowania. Gigantycznie zadłużony szpital, a takich jest wiele, musiałby
otrzymać nie wiadomo jakie pieniądze z dodatkowych ubezpieczeń, aby wyjść na
prostą. Poza tym szwankuje wycena świadczeń medycznych, które w wielu
przypadkach NFZ ustala poniżej kosztów. Jeśli więc w ustawie zapisano, że
wartość usługi sprzedawanej w ramach dodatkowych ubezpieczeń nie może stanowić
więcej niż 105 proc. tego, co płaci za taką samą procedurę NFZ, to część
zabiegów i operacji nadal będzie niedochodowa dla szpitali i nie będą ich
wykonywać. To też jakaś niekonsekwencja ministerstwa: niech szpital zarobi, ale
nie za dużo.

Ministerstwo wie, że w usługach medycznych istnieje szara strefa, ale jakoś nie
widać, aby chciało z tym walczyć, choćby np. proponując wprowadzenie kas
fiskalnych w prywatnych gabinetach lekarskich. Kas, które posiadają tysiące
drobnych handlowców i rzemieślników osiągających znacznie niższe dochody. Nie
czarujmy się, dodatkowe ubezpieczenia nie zlikwidują największej bolączki naszej
ochrony zdrowia: ogromnych kolejek do specjalistów w przychodniach i na operacje
w szpitalach. A rząd nie ma pomysłu, jak temu zaradzić, chce tylko wyciągnąć od
nas jeszcze więcej pieniędzy, dając w zamian niewiele.

Krzysztof Losz

--