Mitem jest, że in vitro to marginalna i zarazem niebezpieczna metoda leczenia ostatniej szansy. Mitem jest, że kriokonserwacja zabija zarodki. Mitem jest też, że dzieci z ciąż po leczeniu metodą pozaustrojowego zapłodnienia są chore - głos dwóch wybitnych specjalistów w kwestii wspomaganego rozrodu

W Polsce na nowo rozgorzała dyskusja, jak diagnozować i leczyć niepłodność. Wydawać by się mogło, że w kwestiach medycznych należałoby zaufać ekspertom. Odpowiedź na to niezwykle ważne dla wielu osób pytanie istnieje, jest bowiem zawarta w analizach prac klinicznych, opracowanych przez międzynarodowe i krajowe gremia specjalistów. To oni, kierując się koncepcją medycyny opartej na dowodach naukowych, są odpowiedzialni za stworzenie standardów postępowania w każdej dziedzinie medycyny w tym także w medycynie rozrodu. Ciągnąca się od wielu lat w Polsce - jałowa w swym ostatecznym rezultacie - dysputa wydaje się, że nie dotyczy miliona niepłodnych par, ale urasta do rangi podstawowego problemu ideologicznego. Dodajmy, problemu nierozwiązanego, również dlatego, że staje się on tylko tzw. dyżurnym tematem zażartych debat politycznych.

****


Obszar działania polityków powinien zawęzić się do tego, do czego zostali powołani i za co też powinni się czuć odpowiedzialni, czyli za stworzenie odpowiednich warunków do leczenia niepłodności w Polsce, dbając przy tym o najwyższe dobro pacjenta, do czego wydatnie przyczynić się by mogły powołanie nadzoru merytorycznego, utworzenie rejestru krajowego procedur, kontrole jakości leczenia.

W nowoczesnym podejściu do medycyny każdy etap leczenia powinien być bowiem oceniany pod kątem jego skuteczności, ryzyka niepowodzenia, powikłań oraz powszechnych (na świecie) zasad bioetycznych.

Obecnie we wszystkich dziedzinach medycyny, leczenie według rekomendacji to podstawowa i oczywista zasada postępowania, przejaw rzetelności i respektowania etyki lekarskiej. To niedopuszczalne, aby lekarz przy obecnym stanie nauki, nadal korzystał z metody prób i błędów i stosował przestarzałe procedury, nie uwzględniając doniesień z najnowszych publikacji medycznych.

Wiedza musi służyć dobrze rozumianym interesom pacjentów. Niestety, w Polsce medycyna rozrodu ciągle wzbudza wiele niepotrzebnych z medycznego punktu widzenia kontrowersji, co więcej owiana jest mitami. W społecznej dyskusji nie używa się argumentów, a niekiedy posługuje się kłamstwami i niedopowiedzeniami. W takim chaosie informacyjnym gubi się istota problemu, dotyczącego powiększającej się grupy młodych obywateli naszego kraju mających problemy z płodnością. Warto więc przedstawić obecną sytuację w obszarze metod wspomaganego medycznie rozrodu.

****

Podejmując diagnostykę i leczenie niepłodności, dysponujemy wieloma rekomendacjami: europejskimi - ESHRE*, amerykańskimi - ASRM*, a od pewnego czasu również polskimi algorytmami postępowania Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Przygotowywane są też obszerne, wzorcowe rekomendacje brytyjskie - NICE*, które się ważnym źródłem wiedzy o zasadach postępowania w niepłodność.

Para po roku regularnego współżycia, kiedy nie dochodzi do upragnionej ciąży, powinna zgłosić się do specjalisty. Diagnostyka obejmuje zarówno kobietę, jak i mężczyznę jedno czasowo. U kobiety powinno być przeprowadzone badanie podmiotowe (wywiad dotyczący stanu zdrowia i przeszłości medycznej), przedmiotowe z badaniem ginekologicznym, ocena jajeczkowania oraz badania obrazowe miednicy mniejszej (USG, HSG), a u wybranych pacjentek laparoskopia i histeroskopia.

U mężczyzny badanie obejmuje również wywiad, badanie przedmiotowe i badanie nasienia. Wyniki uzyskane w czasie diagnostyki powinny wskazać przyczynę problemów z zajściem w ciążę.

Na podstawie przeprowadzonych badań trzeba ocenić szansę na samoistną ciążę lub na usunięcie przyczyn niepłodności. Kolejne kroki w ich usuwaniu to m.in.: modyfikacja stylu życia (regulacja masy ciała, zaprzestanie palenia), leczenie chirurgiczne, farmakologiczna indukcja jajeczkowania oraz wzbudzające tak silne emocje - metody rozrodu wspomaganego medycznie.

****

Najlepiej rokuje grupa par, w których partnerka nieregularnie miesiączkuje, nie ma jajeczkowania i nie występują inne czynniki ograniczające płodność. Tu indukcja jajeczkowania lekami przynosi dobre wyniki pod warunkiem, że nie uzyskamy wzrostu wielu pęcherzyków i nie dojdzie do ciąży wielopłodowej.

Metody chirurgiczne są skuteczne w określonej grupie pacjentek z czynnikiem jajowodowym i endometriozą oraz mięśniakami macicy pod warunkiem, że przywrócą drożność i funkcję jajowodów, macicy i nie uszkodzą jajnika. Szczególnie ostrożnie należy podchodzić do zabiegów na jajniku. Łatwo pogorszyć funkcję jajnika i zniweczyć szansę pacjentki na ciążę. Rekomendacje wszystkich Towarzystw nie zalecają farmakologicznego leczenia endometriozy w celu poprawy płodności.

U mężczyzn z nieprawidłowymi wynikami nasienia nie ma żadnych dowodów, aby leczenie farmakologiczne poprawiało płodność i nie rekomenduje takiego postępowania żadne z Towarzystw (z jednym rzadkim wyjątkiem). Nie ma dowodów, aby leczenie chirurgiczne żylaków powrózka nasiennego poprawiało płodność.

****

Najwięcej rozbieżności w zalecanym postępowaniu dotyczy par, u których wyniki diagnostyczne są prawidłowe. Nowe fakty wskazują, że merytoryczną przewagą mają rekomendacje NICE. U młodych par zaleca się poinformowanie, że w ciągu kolejnego roku regularnego współżycia mają 50 proc. szans na zajście w ciążę i nie zaleca się innego postępowania w tym czasie. Inne rekomendacje zalecają indukcję jajeczkowania i inseminacje domaciczne. Rekomendacje NICE ograniczają zasadność inseminacji do kilku bardzo ograniczonych wskazań. Według tych rekomendacji w niepłodności niewyjaśnionej, nie ma uzasadnienia do stymulacji jajeczkowania i inseminacji domacicznej - efekty są zbyt nikłe, aby rekomendować te metody.

Żadne z zaleceń nie rekomendują powtarzającego się w kolejnych cyklach ich monitorowania, prób wykrywania subtelnych zaburzeń jajeczkowania, hospitalizacji w celu wykrycia zaburzeń w regularnym cyklu, ustalania czasu owulacji i programowania czasu współżycia, wykonywania serii badań hormonalnych, diagnozowania czynnościowej, ukrytej hiperprolaktynemii oraz przeprowadzania testów w kierunku alergii, podawania gestagenów, bromergonu itd..

W naszym kraju takie postępowanie jest powszechne, naraża pacjentów na niepotrzebne koszty i nie poprawia leczenia. Próżno szukać w rekomendacjach lub pracach naukowych dostępnych w bazach medycznych propagowanej w naszym kraju naprotechnologii.
Mitem jest, że in vitro to jakaś marginalna i zarazem niebezpieczna, metoda leczenia ostatniej szansy. Wszystkie rekomendacje mówią inaczej i należy to zdecydowanie podkreślić - to obecnie podstawowa metoda leczenia niepłodności. Wskazania do jej stosowania są obecnie bardzo szerokie i obejmują wszystkie przyczyny niepłodności.

Stwierdzenie ewidentnych przyczyn (np. czynnika męskiego, jajowodowego, zaawansowanej endometriozy) jest bezpośrednim wskazaniem do pozaustrojowego zapłodnienia. Rekomendacje NICE po dwóch latach nieskutecznych starań o ciążę w grupie z niepłodnością niewyjaśnioną zalecają program pozaustrojowego zapłodnienia.


Wszystkie rekomendacje wskazują na konieczność ograniczenia czasu odwlekania decyzji o in vitro. Brak dziecka w rodzinie może źle wpłynąć na panujące w niej relacje a wraz z wiekiem szanse na ciążę u pacjentek wyraźnie maleją. Najwyższe odsetki ciąż są w grupie pacjentek, u których pobrano od 12 do 15 komórek jajowych. Mała liczba zapłodnionych komórek jajowych to mała szansa na ciążę.

Z przyczyn czysto biologicznych wczesny rozwój zarodkowy u człowieka obarczony jest dużym odsetkiem niepowodzeń zarówno naturalnie, jak i przy leczeniu. Wszystkie rekomendacje zalecają przeniesienie do jamy macicy jednego zarodka, a zamrożenie pozostałych.

Wyraźnie należy podkreślić, że to podstawowa zasada dobrej etycznej praktyki medycznej. Takie postępowanie zdecydowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia ciąży wielopłodowej, która doprowadza często do poronień, porodów przedwczesnych oraz ciężkich powikłań związanych z wcześniactwem, (niewydolność oddechowa, martwicze zapalenie jelit, uszkodzenie narządu wzroku, krwawienia śródczaszkowe, zwiększone ryzyko zgonu okołoporodowego).

****

Mitem jest, że kriokonserwacja zabija zarodki. Kriokonserwacja gamet, zarodków to przyszłość medycyny rozrodu.

Mitem chyba najbardziej szkodliwym w wymiarze społecznym i bardzo krzywdzącym są opinie, że dzieci z ciąż po leczeniu metodą pozaustrojowego zapłodnienia są chore. Ostatnia największa analiza stanu zdrowia dzieci z ciąż po leczeniu niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego wskazuje, że w zdecydowanej większości dzieci są zdrowe. Ryzyko wad jest jednak większe przede wszystkim ze względu na wiek pacjentek i czas leczenia niepłodności. Ryzyko to jest również większe, jeżeli do ciąży dochodzi samoistnie po długim okresie oczekiwania na ciążę.

W Polsce pojawiają się głosy, że leczenie niepłodności nie powinno być refundowane, bo "istnieją ważniejsze potrzeby społeczne" i jest ono rozpatrywane w kategorii fanaberii. W wielu krajach leczenie tego typu choroby jest fundamentem polityki zdrowotnej, bo rozwiązuje problemy zdrowotne młodych ludzi, poprawia wskaźniki demograficzne kraju. W systemie opieki zdrowotnej muszą być uwzględnione potrzeby właściwej pomocy przy problemach prokreacyjnych.

****

Czy zatem leczyć niepłodność według standardów współczesnej wiedzy i faktów naukowych, czy brnąć w metody nieuzasadnione medycznie? Odpowiedź jest jednoznaczna. Powinniśmy stosować terapie sprawdzone, oparte na dowodach. Na mity nie ma ani miejsca, ani czasu, szczególnie w leczeniu niepłodności.

Niepodważalne w świetle aktualnej wiedzy medyczne argumenty powinny wreszcie otworzyć politykom oczy i pomóc w stworzeniu mądrego i korzystnego społecznie prawa reprodukcyjnego.

Jak można przy obecnej wiedzy ocenić projekty regulacji prawnej zakładające zakaz leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia?

Jak można ocenić projekt, stworzony podobno w imię jedynego akceptowalnego kompromisu, ograniczający liczbę zapładnianych komórek i wprowadzający zakaz kriokonserwacji zarodków, co doprowadzi do zdecydowanego zmniejszenia szansy pacjentów na ciąże, zwiększając jednocześnie ryzyko powikłań u dzieci? Dowody dostarczyły już inne kraje. Paradoksalnie takie prawo będzie chroniło zarodki od początku pozbawione szans na rozwój i sprzyjało rozwojowi turystyki rozrodczej do innych krajów. Dokąd zatem pójdzie regulacja prawa reprodukcyjnego w Polsce? Miejmy nadzieję, że zgodnie z interesem niepłodnych par, zarodków, płodów i dzieci. Takiego prawa potrzeba.

Prof. dr hab. Sławomir Wołczyński, Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Prof. dr hab. Rafał Kurzawa, Przewodniczący Sekcji Płodności i Niepłodności, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Klinika Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

*Skróty: ASRM - American Society of Reproductive Medicine, ESHRE, European Society of Reproductive Medicine and Embryology, NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence (odpowiednik polskiego AOTM - Agencja Oceny Technologii Medycznych)



http://wyborcza.pl/1,126764,12107053,In_vitro___fakty_i_mity.html?as=1&startsz=x




Przemek

--

"Istnieje przedsiębiorstwo produkujące kłamstwa - PiS jako partia i "Gazeta Polska", media o. Rydzyka jako narzędzie propagandy.
 I nie chodzi tu tylko o kłamstwo smoleńskie, ale o kłamstwa dotyczące wielu innych spraw:  domniemanego obecnego rozbioru Polski, mitycznego dorobku politycznego Lecha Kaczyńskiego,
krzywdy ludzkiej, która jest wszechobecna i celowo implementowana."

Przemysław W <Brońmy RP przed pisem@...pl> pisze:

[...]
Mitem jest, Ĺźe kriokonserwacja zabija zarodki. Kriokonserwacja gamet,
zarodków to przyszłość medycyny rozrodu.
[...]
http://wyborcza.pl/1,126764,12107053,In_vitro___fakty_i_mity.html?as=1&startsz=x

No to moĹźe "GW zaczadzony" podasz wprost ile zarodkĂłw procent
zamraĹźanych przy okazji stosowania "ekonomicznego" in vitro jest potem wszczepiane?

Ja się losem zarodków przejmuje się "niezbyt", ale gazetki które
bezwstydnie omijają istotę zastrzeżeń "oponentów" mam tam gdzie słońce
nie dochodzi. Bo różnica między tym co "da się zrobić" a tym "co się robi"
tnąc koszty jest bardzo istotna dla "kościelnych" zastrzeżeń.

P.S. Nie należy iść za _krętaczami_ usiłującymi "zamglić" istotę sporu,
bo będą kręcić nie tylko tam gdzie nam to na rękę/wygodnie.