| Data: 2011-01-13 01:56:59 | |
| Autor: JJR | |
| animacja katastrofy | |
|
Delfino Delphis wrote:
Widać pierwszy ruch wolantem na 60 metrach. Gdyby 60 było z barycznego Interpretacja zamieszczona w raporcie jest trochę inna. Do tej pory zagadką był brak reakcji i dalsze schodzenie samolotu po słowach "odchodzimy" o 10:40:51. Zapis rejestratorów mówi że równocześnie z tymi słowami (głos drugiego pilota) nastąpił ruch kolumny sterowniczej na siebie, odpowiadający wychyleniu sterów wysokości 5 stopni i idących za tym zmian w pochyleniu i kącie natarcia samolotu. Ale było to zbyt mało żeby "pokonać" autopilota który odłącza się po wychyleniu kolumny o 50 cm i automat przywrócił samolot do poprzednich parametrów opadania (s. 185 ros., 165 ang.) Wg. komisji jednoczesne wystąpienie słów i ruchu świadczy że to drugi pilot ruszył sterami. Może pomyślał że to pierwszy trzyma za rogi i nie chciał się z nim siłować? Ja myślę że w tym momencie widzimy różnicę między załogą wojskową i cywilną. W liniach drugi ma OBOWIĄZEK przejąć sterowanie jeśli pierwszy się "zawiesi" i nie reaguje na ustaloną przez samego siebie wysokość decyzyjną. W wojsku... "jeśli przełożony nie ma racji, patrz punkt pierwszy" :( Znaczne wychylenie kolumny sterowniczej odłączające autopilota z następującą po sekundzie mocą startową nastąpiło w momencie kiedy zobaczyli ziemię, co oczywiście było już za późno. Dalej komisja opisuje szczegóły tego "siłowego" odłączenia ABSU zamiast przyciskiem szybkiego wyłączenia: po pierwszym ruchu (20 stopni na st. wys.) nastąpiło oddanie sterów prawie do neutrum, a po półtora sek. ponowne przyciągnięcie do oporu (25 stopni na sterze) i tak pozostało do końca. Wg świadczy to o braku doświadczenia pilota w tym elemencie (instynktowne oddanie po przełamaniu autopilota i ponowny powrót do pełnego wychylenia po uświadomieniu sytuacji (188 ros., 167 ang.) A skoro tego doświadczenia nie miał pierwszy, tym bardziej nie miał go drugi z o połowę mniejszym nalotem. -- pzdr, Jędrzej Zwijasz? www.zwijaj.pl |
|
| Data: 2011-01-13 02:20:27 | |
| Autor: Delfino Delphis | |
| animacja katastrofy | |
|
JJR wrote:
Interpretacja zamieszczona w raporcie jest trochę inna.Szkoda, że tego nie widać na filmie, na czytanie raportu nie miałem jeszcze czasu. Ale o ile wcześniej byłem skłonny mocno jechać po załodze, to teraz skłaniam się ku tezie, że zawiodły głównie braki w wyszkoleniu i nie było świadomego próbowania robienia szczura na siłę. Wygląda na to, że podstawowe przyczyny to: 1) czytanie z radio zamiast baro i na tej bazie wyznaczanie minimum (prawdopodobnie brak doświadczenia nawigatora) 2) brak rozłączenia autopilota po ruchu sterownicą drugiego pilota 3) opóźniona reakcja dowódcy, który zmylony odczytami z baro nie zdawał sobie sprawy z powagi sytuacji Całą historię o naciskach i presji psychicznej można więc raczej włożyć między bajki. To znaczy presja na pewno była, ale myślę, że nie miała większego wpływu, bo każdy pilot podjął by się podejścia do minimów i odejścia, gdy nie zobaczy pasa. Przecież samo w sobie to nie jest niebezpieczne i tak samo nie widzę tutaj roli wieży, która miałaby niby tego zakazywać. Być może presja skłoniła dowódcę do obniżenia minimów ze 100 do 60 metrów, ale to wcale nie jest takie oczywiste, że nie chciał po prostu lecieć na tych 100 metrach (specyfika podejścia NDB to dopuszcza, nie trzeba lecieć ścieżką, można zniżyć i lecieć po minimalnej wysokości), a tylko nastawili alarm na 60 na wszelki wypadek. Tak samo na chwilę obecną nie widzę w jaki sposób generał miałby niby reagować, od czasu zejścia poniżej 100 do zderzenia z ziemią mijają ułamki sekund i chyba nikt wtedy do końca nie zdawał sobie sprawy z tego co się dzieje, do tego nakładające się komunikaty z TAWSa, wieży, odczyty wysokości, dźwięk markera - i tak nie dałoby rady się przebić. I to chyba tyle. Reasumując - błędy w wyszkoleniu i brak doświadczenia załogi, które z prostego i bezpiecznego manewru zejścia do minimum na wysokościomierzu barometrycznym doprowadziły do sytuacji wysoce niebezpiecznej i dramatycznej poprzez błędną interpretacje wskazań z radiowysokościomierza. Nie widzę tutaj świadomej chęci podjęcia ogromnego ryzyka spowodowanej wielką presją. |
|
| Data: 2011-01-13 02:39:31 | |
| Autor: JJR | |
| animacja katastrofy | |
|
Delfino Delphis wrote:
1) czytanie z radio zamiast baro i na tej bazie wyznaczanie minimum Dokładnie tak, choć to wszystko jest trochę bardziej skomplikowane. Przede wszystkim schodząc z pułapu, ustawili baro prawidłowo na QFE (s. 167ros., 148 ang.). Dużo później, już na prostej do lądowania na wys. ok. 300 m prawdopodobnie nawigator (s.114 ros, 102 a.) z powrotem przestawił ciśnienie na standardowe (s.181r, 161a), zawyżając wysokość o ok. 170 m Fakt, że pierwszy nie zauważył jak w tym momencie wysokość na jego wsk. baro. skoczyła mu o te 170 m, oraz że nikt inny nie dostrzegł że na środkowej tablicy zapaliło się w tym momencie światełko ostrzegajace właśnie o różnicy wskazań między wysokościomierzami pierwszego i drugiego pilota przekraczającej 60 m potwierdza, że piloci gapili się wyłącznie za okno a nawigator wyłącznie w przyrząd i wszyscy działali kompletnie osobno, nikt nie miał pełnego obrazu sytuacji. Użycie RW wg komisji było wbrew procedurom nakazującym używanie wsk. baro (113 ros., 102 a.), a wynikało najprawdopodobniej z małego doświadczenia nawigatora (26 godzin w roli nawigatora TU 154) i jego przyzwyczajenia nawigatora do Jaka 40 (400 h jako drugi). Jak 40 jest nieporównanie lżejszym samolotem, gdzie nie ma problemu z szybką reakcją. Całą historię o naciskach i presji psychicznej można więc raczej włożyćogromnego ryzyka spowodowanej wielką presją. A ja myśle że jednak presja miała wpływ. Psychologowie komisji mówią o tym prosto - kiedy w stresowej sytuacji masz na plecach przełożonego który się nie odzywa, brak zakazu przyjmujesz jako akceptację swoich działań. Więc kiedy Błasik nie odezwał się po przekroczeniu decyzyjnej i braku reakcji na słowa drugiego "odchodzimy", pierwszy przyjął że oczekuje się od niego wylądowania (co zresztą wiedział od samego początku, wszystkie rozmowy o tym że "mamy problem:" i "wkurzy się jeśli"). Oczywiście że to jest tylko psychologiczne gdybanie, bo stres u pierwszego był gigantyczny (który w dodatku niepotrzebnie dołożył sobie roboty użyciem automatu do kontrolowania opadania na prostej - o tym juz innym razem). Ale jest to gdybanie uzasadnione i prawdopodobne. Generalnie zachęcam do lektury, naprawdę lepiej przeczytać niż zgadywać. -- pzdr, Jędrzej Zwijasz? www.zwijaj.pl |
|
| Data: 2011-01-13 07:42:44 | |
| Autor: Krzysztof Chajęcki | |
| animacja katastrofy | |
|
Dnia Thu, 13 Jan 2011 02:39:31 +0100, JJR napisał(a):
Użycie RW wg komisji było wbrew procedurom nakazującym używanie wsk. Ośmielę się postawić nieco inną hipotezę.... Nie wydaje mi się, aby użycie radio wynikało z braku wyszkolenia, bo to są raczej podstawy. Raczej z braku zaufania do ciśnienia bazowego podanego przez Rosjan, przez co zdecydowali się na użycie RW, którego wskazań byli pewni.... Tyle że nie przewidzieli rzeczonej dolinki... -- pzdr meping |
|
| Data: 2011-01-13 00:17:56 | |
| Autor: robertbig | |
| animacja katastrofy | |
|
On 13 Sty, 08:42, Krzysztof Chajęcki <krzysztof.chaje...@gmail.com>
wrote: Dnia Thu, 13 Jan 2011 02:39:31 +0100, JJR napisa (a): Ale wymózdzyłeś ?! Może nie powinni przekraczac wschodniej garnicy pl. Skoro tak mysleli ??? No właśnie." Parcia" nie było. Choć sa poszlaki. Ale... no nie wiadomo jak było. A ty mówsz nam to coni sobie mysleli ? Skąd to wiesz ? Czy oby nie przesadzasz człowieku ? |
|
| Data: 2011-01-13 08:48:09 | |
| Autor: Krzysztof Chajęcki | |
| animacja katastrofy | |
|
Dnia Thu, 13 Jan 2011 00:17:56 -0800, robertbig napisał(a):
? No właśnie." Parcia" nie było. Choć sa poszlaki. Ale... no nie wiadomo ni przesadzam, ani nie mówię co oni myśleli - stawiam hipotezę. Bo jakiś powód złamania procedur i użycia RW zamiast barycznego musiał być. Ciężko zwalać na "niski" nalot (bo 3000 godzin to mało w porównaniu do pilotów samolotów liniowych, ale to przecież 125 dób w powietrzu) elementarny błąd. Co myśleli tego się nigdy nie dowiemy... -- meping |
|
| Data: 2011-01-13 08:50:40 | |
| Autor: /dev/SU45 | |
| animacja katastrofy | |
Ośmielę się postawić nieco inną hipotezę.... Nie wydaje mi się, aby A skąd taki brak zaufania? Udzielił się od Najważniejszego Pasażera? Pomijam już że gdyby zrobili normalny briefing to by mogli sprawdzić ciśnienie podawane przez Witebsk, przecież nie było jakiejś dynamicznej sytuacji meteo i to byłoby praktycznie to samo. przez co zdecydowali się na użycie RW, którego wskazań byli pewni.... Oni nie mieli przewidywać dolinek... |
|
| Data: 2011-01-13 13:07:35 | |
| Autor: J.F. | |
| animacja katastrofy | |
|
On Thu, 13 Jan 2011 08:50:40 +0100, /dev/SU45 wrote:
Ośmielę się postawić nieco inną hipotezę.... Nie wydaje mi się, aby A jak beda chcieli zabic ? Zaufanie jest dobre, ale kontrola lepsza :-) Pomijam już że gdyby zrobili normalny briefing to by mogli sprawdzić ciśnienie podawane przez Witebsk, przecież nie było jakiejś dynamicznej sytuacji meteo i to byłoby praktycznie to samo. I moze przy okazji by sie dowiedzieli ze Witebsk jest zamkniety w weekendy (raport ang. 134). Ale to by ich i tak nie uchronilo przed przed przypadkowa zmiana z QFE. J. |
|
| Data: 2011-01-13 16:21:22 | |
| Autor: Delfino Delphis | |
| animacja katastrofy | |
|
Krzysztof Chajęcki wrote:
Ośmielę się postawić nieco inną hipotezę.... Nie wydaje mi się, abyPodejrzewam, że było jeszcze inaczej. Po prostu zdecydowana większość podejść wykonywana jest o ile nie z równego terenu, to znad wzniesienia. Wtedy radio pokazuje na odwrót - za małą wysokość, więc daje złudne poczucie bezpieczeństwa w stosunku do baro. Domyślam się, że taka praktyka mogła być stosowana przez nawigatora od lat... |
|
| Data: 2011-01-13 17:37:58 | |
| Autor: V | |
| animacja katastrofy | |
|
W dniu 2011-01-13 16:21, Delfino Delphis pisze:
Krzysztof Chajęcki wrote: OK dla wspomnianych wyżej warunków..., czy jednak możliwe jest, że w założeniach tej "metody" pominięto wskazania barometrycznego? a szczególnie tych wartości, które jeśli zostałyby osiągnięte to należałoby "w umownej procedurze" świadomie zawrzeć możliwość/konieczność wznoszenia na podejściu, ...bo teraz decydujemy, że schodzimy poniżej pasa... V. |
|
| Data: 2011-01-13 18:50:48 | |
| Autor: JJR | |
| animacja katastrofy | |
|
Delfino Delphis wrote:
Podejrzewam, że było jeszcze inaczej. Po prostu zdecydowana większość To właśnie jest w raporcie - s.183 ros, 163 ang. Nawigator przez poprzednie 2,5 miesiąca nawet nie zbliżał się do TU-154, latał jako drugi na Jaku 40. Rozmowy z kapitanem Jaka który przyleciał do Smoleńska potwierdziły, że w pułku istniała procedura kontroli wysokości od 250 m za pomocą RW. To oczywiście nie zdejmuje odpowiedzialności z pierwszego który taką procedurę przyjął na Tu-154, chociaż "przy minimach ICAO Cat.1 (podstawa 60 m) i lepszych, manewrowanie, opodejmowanie decyzji i kontrola wysokości muszą być wykonywane wyłącznie z użyciem wsk. baro" (ros.113, ang.102) Po prostu w pułu przyrząd do przyziemienia traktowali jak przyrząd do precyzyjnej nawigacji. To wszystko i tak pestka w porównaniu z ilością złamań przepisów jaką będzie opisywał polski raport MSWiA, bo on opowie jak z elitarnej dziesięć lat temu jednostki zrobiono miejsce skąd piloci uciekali, a zostawali ci co mieli wystarczająco "konformistyczne" osobowości albo po prostu gdzieś musieli zdobywać doświadczenie. Wybaczcie, ale jeśli zalecenia powypadkowe dla "elitarnego" pułku obejmują opracowanie i wdrożenie procedur szkolenia na symulatorach oraz współpracy w załodze, to jest wstyd na cały świat. Bo to nie są rzeczy elitarne, tylko elementarne. -- pzdr, Jędrzej Zwijasz? www.zwijaj.pl |
|
| Data: 2011-01-17 07:17:45 | |
| Autor: Endriu | |
| animacja katastrofy | |
przez co zdecydowali się na użycie RW, którego wskazań byli pewni..... Tak tak nie przeiwdzieli. A Protasiuk przy dobrej widoczności ukazującej wszystkie jary i doliny wcale nie lądował tam trzy dni wczesniej.... Po prostu zapomniał .... i był najebany ..... -- Pozdrawiam Endriu http://drendriu.ovh.org/ |
|
| Data: 2011-01-17 19:16:04 | |
| Autor: Krzysztof Chajęcki | |
| animacja katastrofy | |
|
Dnia Mon, 17 Jan 2011 07:17:45 -0800, Endriu napisał(a):
przez co zdecydowali się na użycie RW, którego wskazań byli pewni.... nie, na jebany, tylko pojebany i nie Protasiuk, tylko Ty. Protasiuk nie prowadził nawigacji, tylko próbował nawiązać kontakt wzrokowy z ziemią. Taka była jego rola w tym manewrze... P.S. Czy jeśli już upierasz się grać tu eksperta, to przeczytasz w końcu ten raport, czy nadal będziesz bazował na GP???? Trochę może by Ci rozjaśnił, o ile byłbyś w stanie skumać podstawowe w sumie pojęcia... -- meping |
|
| Data: 2011-01-18 01:10:12 | |
| Autor: Dariusz K. Ładziak | |
| animacja katastrofy | |
|
Użytkownik Krzysztof Chajęcki napisał:
Dnia Mon, 17 Jan 2011 07:17:45 -0800, Endriu napisał(a): Zaraz, a on był PIC czy PIF? Bo gapienie się przez okno z paluchem na TOGA albo gotowością wyrwania sterów z rąk PIF należy do PIC. PIF ma się gapić w przyrządy i parametry lotu (prędkość, opadanie, kurs, pochylenie) kontrolować Za oknem nie ma dla niego niczego ciekawego. A tu mi elementarnie brakuje podziału funkcji - obaj się z rogami szarpią ale jakoś niezdecydowanie, obaj za okno gapią - a w rezultacie altimetr (ten niewłaściwy) czyta nawigator, na wariometr chyba nikt nie patrzy... -- Darek |
|
| Data: 2011-01-13 10:14:30 | |
| Autor: J.F. | |
| animacja katastrofy | |
|
On Thu, 13 Jan 2011 02:39:31 +0100, JJR wrote:
Fakt, że pierwszy nie zauważył jak w tym momencie wysokość na jego wsk. baro. O ile rozumiem to u 2P wysokosc sie wyswietlala prawidlowo, wiec powinien zauwazyc ze sa ponizej 100m, a potem nawet na ujemniej, gdyby choc raz spojrzal. Z drugiej strony - CVR zarejestrowal tez drugi glos podajacy wysokosc. Ktos jednak czytal inny wskaznik. Dlaczego na tych wykresach w raporcie wysokosc barometryczna jest tak bardzo schodkowa ? FDR nie rejestruje dokladniej ? Użycie RW wg komisji było wbrew procedurom nakazującym używanie wsk. baro No ale to chyba niezaleznie od samolotu ogolna zasada jest taka ze we mgle podchodzi sie na baro ? A ja myśle że jednak presja miała wpływ. Psychologowie komisji mówią o tym A mnie tak chodzi po glowie ze moglo byc tez odwrotnie - Blasik byl w kabinie, widzial, i to on by zameldowal prezydentowi ze sie nie dalo. prosto - kiedy w stresowej sytuacji masz na plecach przełożonego który się nie Musze to jeszcze dokladniej przeanalizowac, ale tam po ostatnim "100m" wszystko sie potoczylo bardzo szybko. Oczywiście że to jest tylko psychologiczne gdybanie, bo stres u pierwszego był No nie wiem - w koncu powinien byc przyzwyczajony i do ladowan we mgle, duzo wczesniej zalozyl ze "sprobujemy i polecimy na zapasowe", a ze "wkurzy sie" .. to sie wkurzy, winy pilota w tym nie ma, a wybory blisko :-) J. |
|