Wystarczy coś w stylu:
Niniejszym oświadczam iż ewentualna wygrana zostanie podzielona po równo
pomiędzy następujące osoby-tutaj lista:
Imię nazwisko, PESEL, podpis
+ numer kuponu i bedzie wystarczec w razie potrzeby skierowania sprawy do sadu cywilnego.